הקדם רפואה למכה - ניתוחים כאמצעי מניעה

למרבה המזל, כבר אין כמעט ויכוח בציבור הישראלי על ה"צורך" לחתוך זנבות ואזניים של כלבים לצרכי נוי. עד תחילת שנות האלפיים היה נהוג בישראל, כמו בשאר העולם, לקצוץ זנבות ולחתוך אזניים לכלבים משיקולים אסתטיים בלבד מבלי שהיה לדבר שום צורך רפואי. באותה השנה הצליחה כנסת ישראל לחוקק את התיקון לחוק צער בעלי חיים (הגנה על בעלי חיים), שקובע כך: 

"לא יבצע אדם בבעל חיים חיתוך ברקמה חיה, קעקוע או צביעה באמצעי הפוגע ברקמה חיה או החודר לתוכה, והכל למטרות נוי."

בהסבר להצעת החוק כתב אז חבר הכנסת זבולון אורלב כי ההצעה נועדה כדי לשים קץ לפגיעה מיותרת ולסבל שנגרם לבעלי החיים. הוא ביקש והכנסת אכן החליטה כי קיצוץ זנבות וחיתוך אוזניים, וכל חיתוך ברקמה חיה בבעל חיים למטרות נוי הוא בגדר התעללות. הנחת היסוד שבבסיס החוק היא שחיתוך רקמה חיה היא בכל מקרה פגיעה והתעללות, ועל מנת לבצע אותה למרות זאת צריכה להיות לכך סיבה רפואית, ועליה לתרום לשיפור רווחתו ובריאותו של הכלב. 

(הערת ביניים: אני באמת לא מבין מדוע קעקוע או צביעה באמצעי הפוגע ברקמה חיה או החודר לתוכה נחשב לפגיעה והתעללות בתקופה שבה קשה למצוא צעירים וצעירות שאינם נושאים קעקוע אחד לפחות. בניגוד לכלבים, בני האדם מסוגלים לשקול שיקולים ולקבל החלטות בעצמם, ואם מאות אלפי בני אדם בוחרים מרצונם לקעקע את גופם לצרכי נוי נראה, לפחות בעיני, שלא מדובר בפגיעה או התעללות. עוד נקודה למחשבה – הסעיף מדבר במפורש על "והכל למטרות נוי". אני מקבל את האיסור על קעקוע ציורים וסמלים על כלבים למטרות נוי, אבל קעקוע מספר זיהוי זהה בעיני לחלוטין להחדרת מיקרוצ'יפ תת עורי, הוא אינו נעשה למטרות נוי בכלל אלא למטרות זיהוי ובקרה ולעניות דעתי אינו אסור על פי החוק. אבל כאמור כל הפיסקה הזו היא הערת ביניים ולא חלק מהדיון האמיתי.)

אם כן, מה לגבי חיתוך שאינו למטרות נוי, אבל גם אינו למטרות רפואיות מיידיות? למשל, ניתוחים שנעשים מתוך אמונה שאם לא יבוצעו עלול בעתיד להיגרם לכלב נזק בריאותי, או מסיבות אחרות, כגון חסכון כלכלי? האם גם אלו צריכים, לפי אותו הגיון, להחשב כהתעללות חסרת הצדקה מספקת? האם עלינו לאסור ביצוע פעולות פולשניות על ידי רופאים וטרינריים? 

בואו נדבר על שני ניתוחים נפוצים מאוד שנעשים מבלי שהכלב חולה בשום דבר: ניתוח להסרת אשכים, וניתוח לחיבור המעי לדופן הקיבה. ונתחיל בסרוס, ללא ספק הניתוח הנפוץ ביותר בכלבים.

באתר של אחד הוטרינרים המוערכים מצאתי הסבר למה הוא ממליץ לסרס כלבים:

"כלבים מסורסים מתקוטטים הרבה פחות עם כלבים אחרים, ולא ננשכים ונפצעים. כלבים מסורסים לא בורחים מהבית על מנת להזדווג עם נקבות מיוחמות בשכונה - דבר אשר מקטין מאד את סיכוים להיפגע בתאונות דרכים. כלבים מסורסים לא מסמנים בשתן את הבית והסביבה, סרוס כלב מונע בעיות הנובעות מגדילה טבעית של בלוטת הערמונית (פרוסטטה) כולל זיהומים, דלקות קשות, וחסימות בדרכי השתן,  מפחית את ההפרשות המוגלתיות מקצה אבר המין שלו, מונע גידולי אשכים וכן מפחית את הסיכוי לגידולים סביב פי הטבעת בגיל מבוגר."

ובאתר אחר מצאתי סיבה נוספת, מוזרה קצת: 

"יתרון בריאותי חשוב ביותר לסירוס כלבים הוא מניעת גדילה שפירה של הפרוסטטה, אשר עלולה לפגוע במתן צרכים או להוביל לדלקות בפרוסטטה (שהן מחלות מסכנות חיים). באופן טבעי, סירוס מונע גם אפשרות של גידולים באשכים. סירוס הכלב היא פרוצדורה חשובה גם במקרים בהם לכלב מחלות אשר עלולות לעבור בתורשה. לסירוס יתרון כלכלי משמעותי, היות שבימינו אגרת הרישיון השנתית לכלב מסורס זולה בכ- 300 ₪ בהשוואה לכלב שאינו מסורס." 

במילים אחרות, הוטרינרים ממליצים לנו לבצע ניתוחי כריתת איבר, במקרה זה אשכים, על מנת לפתור בעיות התנהגות ועל מנת לחסוך כסף באגרות הכלבת. ממש יופי. מדוע אנחנו מוכנים לקבל את הרעיון של כריתת איבר כדי לחסוך בכסף אבל לא מוכנים לקבל את הרעיון של כריתת אותו האיבר על מנת שהכלב יראה יותר יפה? אין לי תשובה. אני גם לא יודע למה נראה לנו כל כך הגיוני שכריתת איבר יכולה להיות תחליף לתהליך התנהגותי של אילוף הכלב. נכון שזה לכאורה פתרון מיידי, לא לוקח חודשים להגיע לתוצאות, לא מצריך השקעת זמן ידע ואנרגיה מצד הבעלים, זה לגמרי זבנג וגמרנו, אבל אני באמת לא מבין למה זה נראה לנו הגיוני או לגיטימי כפתרון ראשוני ויחיד.

(עוד הערת ביניים: הרעיון לכרות אשכים כדי לחסוך כסף אינו של וטרינרים אלא של המדינה. שינוי אגרות הכלבת לפני כמה שנים נעשה בעיקר על מנת להקטין את כמות הכלבים הנטושים והמשוטטים. הרעיון היה שאם האגרה לכלב מסורס תהיה זולה באופן משמעותי, יותר אנשים יסרסו את הכלבים שלהם. למעשה, ההנחה באגרה ניתנה כתמריץ לסרוס כלבים. המדינה שאוסרת על חיתוך זנבות לנוי בטיעון של התעללות שלחה את כולנו לסרס ולעקר כלבים ולכרות איבר מגופם על מנת להקטין את אוכלוסייתם. חינוך, הסברה ודרכים אחרות לא באמת נשקלו או נוסו. אם כלבים ידעו לדבר, או היתה להם זכות הצבעה, מצבם כנראה היה טוב יותר.)

כרזת פרסומת ממשלתית: "בריא מוסרי ומומלץ" - באמת???

אותו הגיון יכול להביא אותנו לשלל המצאות נוספות: שבירת שיניים או תפירת לסתות על מנת למנוע נשיכות, חיתוך מיתרי הקול על מנת למנוע נביחות (אוי, האמת שהפרקטיקה הזו היתה פעם מאוד פופולרית בארה"ב, ומזל שהאופנה המטופשת הזו לא הגיעה לארצנו הקטנה), או קשירת רגליים על מנת למנוע ברחנות (אצל סוסים גמלים וחמורים זה עובד מצויין, לא?). גם צריבת בלוטות הריח (בלייזר! נכון שהשימוש במילה לייזר הופך את הכל ליותר מדעי ומודרני?) והפיכת הכלבים לתתרנים יכולה אולי למנוע מרדפים אחרי כלבות מיוחמות. כל מה שצריך כדי להמשיך את רשימת ההצעות ההזויה הזו הוא דמיון פרוע וניטרול המצפון (מעניין אם אפשר לשים את המצפון בצנצנת פורמלין, כמו ששמים אשכים) כדי לחשוב שאלו פתרונות נכונים. 

אז לא, הטיעונים האלו אינם לגיטימיים ואינם רלוונטיים בעיני לשום דבר. אני מעיף אותם מכאן בבעיטה, והחל מהשורה הזו אתעסק רק בטיעון הבריאותי, מניעה עתידית של מחלות. הטיעון הלגיטימי היחיד, אולי, בכל הסיפור הזה הוא הטיעון הממליץ על כריתה של איבר לצורך מניעה עתידית של מחלות.

אומרים לנו הרופאים שכלבים שיש להם אשכים עלולים לחלות בסרטן האשכים, ואם נוריד מהם את האשכים הם לא יחלו במחלה. עובדתית כנראה שזה נכון. בלי כבד אי אפשר לחלות בסרטן הכבד. העניין הוא כמובן שבלי כבד הכלבים לא יכולים לחיות, אבל הם יכולים להמשיך לחיות מצויין בלי אשכים, ולכן ההשוואה לא מוצלחת כל כך. ולכן גם ממליצים לנו על כריתת אשכים ולא על כריתת כבד.

האם הסיכון לחלות בסרטן האשכים מצדיק את ההמלצה הגורפת לכרות אשכים כאמצעי מניעה?

מחקר שערך האוורד הייס ופורסם בכתב העת הבינלאומי לסרטן הראה שהשכיחות לסרטן אצל כלבים עם אשר טמיר גבוהה פי ארבעה עשר מאשר אצל כלבים עם אשכים נורמליים. מחקר נוסף שנעשה על ידו שנים אחר כך על 2900 כלבים עם אשך טמיר הראה שכיחות גבוהה במיוחד של התפרצות מחלת הסרטן אצל גזעים מסויימים – זעירים ופודלים.

המספרים שפרסם המרכז הבינלאומי לרישום גידולים באיטליה מעניינים מאוד גם הם. הנתונים נאספו מכמה מדינות במשך השנים 1985-2002 והמחקר המסכם פורסם בשנת 2008. נמצאו 1,142 מקרי סרטן בכלבים זכרים מתוך אוכלוסיה שנמדדה לא במספר הכלבים אלא בשנות חיים – 1,150,000 שנות חיים. אם נעריך שכלב ממוצע חי 12 שנים, מדובר באוכלוסיה של 96,000 כלבים. מתוך אלף מאה וארבעים ושניים מקרי סרטן, 16% היו מקרים של סרטן האשכים, כלומר – 182 מקרים. 182 מקרי סרטן אשכים ב- 96,000 כלבים זכרים. פחות מחמישית האחוז. 0.18% ליתר דיוק. מי שמתעניין יכול לחפש ולקרוא את המאמר כולו: 

Cancer Incidence in Pet Dogs: Findings of the Animal Tumor Registry of Genoa, Italy

האם זו סיבה מספיק טובה לחתוך רקמה חיה, לפגוע ולהתעלל בכלב לפי ההגדרה המשפטית, ולכרות ממנו איבר? האם זו הצדקה טובה משפטית? מוסרית? עניינית? תשפטו בעצמכם. 

אולי נכון לשנות את ההמלצות ה"רפואיות", ולהמליץ על כריתת אשכים מניעתית רק בגזעים מסויימים, ובעיקר אצל כלבים עם אשך טמיר, ולא לכל הכלבים הזכרים באשר הם? כנראה שאם נעבור לפרקטיקה הזו, מספר ניתוחי הסרוס יפחת באופן משמעותי, הבעיה האתית תקטן עד מאוד, ובהתאמה – גם ההכנסות של חלק מהוטרינרים, אותם וטרינרים שממליצים לנו על ביצוע הניתוח.

ונעבור לניתוח האלקטיבי השני שהזכרתי, תפירת הקיבה לדופן הבטן. ראשית, כדי שכולם ידעו מה זה היפוך קיבה ומדוע הוא נחשב למצב כה חמור, הנה מה שכתבה ד"ר סמדר טל, וטרינרית הבית של אתר nrg: 

"הקיבה נמצאת באופן רגיל במיקום גבוה בחלל הבטן ומכילה כמויות קטנות של גז, מעט ריר ומזון מעוכל. הקיבה מתכווצת באופן נורמאלי במקצב מסוים, מקבלת מזון מן הושט, טוחנת את המזון ומעבירה את המזון הטחון אל המעיים הדקים להמשך העיכול. באופן רגיל תהליך זה מתקיים ללא בעיות מלבד פה ושם שיהוק לפליטת גזים מיותרים. הקיבה מתנפחת כאשר גז או מזון מרחיב אותה למידה גדולה בהרבה מגדלה הנורמאלי. דבר זה גורם לכאב בטני חזק מאוד. מסיבות לא ידועות לחלוטין, לקיבה הנפוחה יש נטייה להסתובב ובכך לחסום את זרימת הדם אליה וכן את פתחי יציאת הגזים ממנה. מצב זה, לא זאת בלבד שגורם לכאבים חזקים ביותר, הוא גם מסכן חיים. כלב בעל קיבה נפוחה ומסובבת (GDV) ימות בסבל בתוך מספר שעות אלא אם יינקטו צעדים דרסטיים לתיקון המצב... בדרך כלל היפוך קיבה קורה בכלבים שאכלו ארוחה גדולה ומיד לאחר מכן ביצעו פעילות גופנית רבה או קשה. ובכל זאת, אין אנו יודעים בדרך כלל מדוע בכלב ספציפי חל היפוך קיבה. נמצאו מספר גורמים אשר מעלים או מורידים את הסיכון להיפוך קיבה."

משמאל לימין, שלבי בהיפוך הקיבה. השלב הסופי הוא נמק ומוות של הכלב.

שנית, אומר מיד: אני לא מדבר על מקרים שבהם הכלב מגיע לרופא הוטרינרי כשהוא עם קיבה הפוכה ונדרש ניתוח חרום מציל חיים. אני מדבר על ניתוח שנעשה מראש, כאמצעי מניעה.

מרפאות וטרינריות רבות נוהגות להמליץ בפני בעלי כלבים שעוברים ניתוח כלשהוא לנצל את ההזדמנות לבצע תפירה של הקיבה לדופן הבטן על מנת למנות בעתיד מקרים של היפוך קיבה. יש גם וטרינרים הממליצים לנתח את הכלב במיוחד לצורך זה, באופן יזום ובהזמנה מראש מבלי שיש צורך אחר בניתוח או טיפול כלשהוא, כאמצעי מניעה בלבד. 

בואו נבדוק שוב את המספרים: מחקר שנערך על כאלפיים כלבים מ-11 גזעים שונים העלה כי מתוך 7 גזעים גדולים (23-45 ק"ג) ו-4 גזעים ענקיים (מעל 45 ק"ג) סבלו מנפיחות 105, ומתוכם מתו שלושים. שלושים מתוך אלפים הם אחוז וחצי. האם ההצעה לנתח את הכלב ולתפור את הקיבה שלו לדופן הבטן כאמצעי מניעה בלבד, ניתוח שכמו כל ניתוח יש לו סיכונים משלו, לגיטימית? האם לא מדובר בנטילת סיכונים מיותרת במקרה הטוב, או בפגיעה והתעללות בכלב מתוך שיקולים לא רלוונטיים במקרה הרע?

דעתי האישית היא שיש הבדל מהותי בין תפירה במקרה שהכלב כבר שוכב על שולחן הניתוחים בגלל סיבה אחרת, למקרה שהבעלים יחד עם הוטרינר המטפל מחליטים לבצע את הניתוח כלשעצמו, בנפרד מכל טיפול אחר. ניצול מצב רפואי קיים על מנת לבצע פעולה מניעתית ללא סיכון נוסף לגיטימית וחכמה בעיני. יצירת סיכון חדש על מנת לבצע פעולה מניעתית, כשהסיכון לקרות הארוע מסכן החיים לא יותר גדול מאחוז וחצי, נראית לי אישית מיותרת לגמרי.

בוודאי שלוטרינרים יש אינטרסים מקצועיים להמליץ על ניתוחים. מי שיש לו רק פטיש בארגז הכלים, אומר הפתגם, נוטה לראות כל בעיה כאילו היא מסמר. וצריך לומר - יש וטרינרים ששוקלים גם שיקולים כלכליים אישיים כשהם תומכים ומעודדים את האופנה של ביצוע ניתוחים אלקטיביים כאמצעי מניעה. יחד עם זה, בעלי הכלבים אינם יכולים להוריד מעל עצמם את האחריות. אחרי הכל, אנחנו אחראים לכלבים שלנו, ואנחנו מקבלים את ההחלטות לגבי הפרוצדורות הפולשניות שהם עוברים במרפאה.

זכרו בבקשה: אני לא וטרינר. אין ברשומה הזו שום המלצה לפעול כך או אחרת, אלא רק הצגת השאלה האתית והנתונים היבשים. איני מתיימר להציע הצעות או לקבל החלטות עבור אף אחד אחר, מה גם שעל מנת לקבל החלטות צריך להכיר את הכלב הספציפי, את בני משפחתו וההסטוריה הרפואית שלהם, את הפעילות ומשטר התזונה שלו ואת מכלול התנאים שבהם הוא חי. 

הרשומה הזו נועדה בעיקר לעורר מחשבה ולהעלות נושא לדיון. השורה התחתונה של כל זה פשוטה: אם אתם שוקלים לקחת את הכלב שלכם לוטרינר ולנתח אותו כאמצעי מניעה למצב או מחלה שעדיין לא קרו במציאות, דאגו לבדוק את כל השיקולים - כולל השיקול הערכי מוסרי - ולקבל החלטה נכונה ומודעת בעצמכם. אל תשכחו לרגע: הכלב שלכם לא סומך עלי ואפילו לא על הרופא שלו – הוא סומך עליכם ובוטח רק בכם, נותן בכם את אמונו הבלתי מסוייג ואתם חייבים לו, לכל הפחות, לחשוב על זה. עניין אתכם? אולי יעניין גם את החברים שלכם: שתפו את הבלוג. אל תשכחו לכתוב כאן תגובה - אני רוצה לקרוא מה חשבתם, ושאר הקוראים בוודאי ישמחו ללמוד משהו גם מכם. תודה!